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一、病历书写条目

1、病历书写的基本条目是客不雅、信得过、准确、实时、齐备、要领。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历贵府不错使用蓝或玄色油水的圆珠笔。计较机打印的病历应当妥当病历保存的条目。

3、病历书写应当使用汉文，通用的外文缩写和无平定汉文译名的症状、体征、疾病称号等不错使用外文。

4、病历书写应要领使用医学术语，笔墨玄妙，笔迹泄漏，表述准确，语句畅通，标点正确。

5、病历书写流程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录泄漏、可辨，并注明修改时分，修改东谈主签名。不得禁受刮、粘、涂等智商遮掩或去除蓝本的笔迹。

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二、病案首页的时弊性

病案首页，是医务东谈主员使用笔墨、标志、代码、数字等情势，将患者入院时间策划信息爽直汇总在特定的表格中，酿成病例数据撮要。

病案首页是病例的精华，跟着当代化信息技艺的不断发展和基于病院病案首页数据的DRGs会诊策分离组不断跨越，以病案首页信息为中枢的病案信息也曾成为医疗劳动监管、医疗用度为止、病院高超责罚的时弊起始。

其有以下三个时弊性：

1、时弊的医疗统计信息开始。

2、为医疗用度支付提供诊疗依据。

3、三级公立病院绩效侦探时弊数据开始。

三、病案首页填写与主要问题

病案首页的填写有好多要领，从这部分的学习中咱们也学习到了填写病案首页易出现的问题。算作别称临床大夫，不仅要会看病，还要会写病历，会填写病案首页。

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四、主要会诊的选拔

主要会诊有 “三最”：健康危害最大、耗尽医疗资源最多、入院时分最长。

主要会诊选拔的一般原则：

1、病因会诊能包括疾病的临床发达，则选拔病因会诊算作主要会诊。

2、以手术调理为入院方向的，则选拔与手术调理相一致的疾病算作主要会诊。

3、以疑似会诊入院，出院时仍未确诊，则选拔临床高度怀疑、倾向性最大的疾病会诊算作主要会诊。

4、因某种症状、体征或搜检恶果特别入院，出院时会诊仍不解确，则以该症状、体征或特别的搜检恶果算作主要会诊。

5、疾病在发生发展流程中出现不同危害进程的临床发达，且本次入院以某种临床发达为诊治方向，则选拔该临床发达算作主要会诊。疾病的临终情景原则上弗成算作主要会诊。

6、本次入院仅针对某种疾病的并发症进行调理时，则该并发症算作主要会诊。

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五、医保结算清单与病案首页的区别

1、称号不同 ：病案首页全称入院病案首页，海外上叫face sheet，指的是入院病案名义那页；医保结算清单全称医疗保险基金结算清单，海外上叫claim form，指的是找医保要钱的表格。

2、上司附近部门不同 ：病案首页是卫健部门下发，医保清单是医保部门下发。

3、医疗机构填报部门不同 ：病案首页由病案责罚部门负责，医保清单由哪个部门负责尚有待进一步扯皮。

4、填报本色不同 ：病案首页中的一些名堂在医保清单中莫得，医保清单中的一些名堂在病案首页中莫得。

5、填报要领不同 ：病案首页的填报要依据《入院病案首页数据填写质地要领》，医保清单的填报要依据《医疗保险基金结算清单填写要领》。由于填报要领的不同，表面上来讲，病案首页和医保清单的填报应该是两套东谈主马。

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