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对于《北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理实施目标（试行）》的奉告

京医保发〔2024〕7号

各区医疗保障局，北京经济技能拓荒区社会奇迹局，联系单元：

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障界限造孽违游记动的行政处理，市医保局根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处治条例》《医疗机构医疗保障定点处治暂行目标》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于颐养北京市医疗保障局权利清单的函》等干系法律、法例和法子性文献的条件，制定《北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理实施目标（试行）》。现将《北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理实施目标（试行）》印发给你们，请罢免握行。

北京市医疗保障局

2024年6月4日

北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理实施目标（试行）

第一章  总则

第一条 为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障界限造孽违游记动的行政处理，制定本目标。

第二条 北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处治条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点处治暂行目标》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于颐养北京市医疗保障局权利清单的函》等法律、法例、步骤、法子性文献的章程现实诺政处理。

第三条 北京市市、区医疗保障行政部门根据不哀怜况对医疗保障界限造孽违游记手脚出下列行政处理：

（一）责令改正；

（二）责令送还或责令追回；

（三）暂停参保东谈主员医疗用度联网结算；

（四）法律法例步骤章程的其他处理方式。

第四条 北京市医疗保障局功令处照章查处本市医疗保障界限应赐与行政处罚的造孽行动。

定点医药机构违背《条例》章程，形成医疗保障基金吃亏的，应照章对其作出行政处罚。合适《北京市医疗保障界限渺小造孽免罚和首次造孽慎罚目标》章程的，照章作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。

第二章  责令改正

第五条 责令改恰是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个东谈主、用东谈主单元、医疗保障承办机构立即罢手和立异造孽违游记动，并条件在规按期限内改正的行政处理措施。

第六条 北京市市、区医疗保障行政部门发现应当责令改正的行动的，应投递《责令改正奉告书》，责令当事东谈主立即约略限期改正造孽行动，限期改正的一般不超过10天（当然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改讲解，并给与医疗保障行政部门的复核。

第七条 定点医药机构违背《条例》第三十八条，有下列情形之一，未形成医疗保障基金吃亏的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈联系肃穆东谈主：

（一）办法入院、挂床入院；

（二）违背诊疗法子过度诊疗、过度查验、办法处方、超量开药、肖似开药约略提供其他无须要的医药劳动；

（三）肖似收费、超圭臬收费、办法模式收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗模式和劳动设施；裙底 偷拍

（五）为参保东谈主员专揽其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，给与返还现款、什物约略赢得其他违警利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付界限的医药用度纳入医疗保障基金结算；

（七）形成医疗保障基金吃亏的其他造孽行动。

第八条 定点医药机构违背《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈联系肃穆东谈主：

（一）未缔造医疗保障基金使用里面处治轨制，约略莫得挑升机构约略东谈主员肃穆医疗保障基金使用处治责任；

（二）未按照章程看守财务账目、司帐阐述、处方、病历、调治查验纪录、用度明细、药品和医用耗材收支库纪录等而已；

（三）未按照章程通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用联总共据；

（四）未按照章程向医疗保障行政部门讲解医疗保障基金使用监督处治所需信息；

（五）未按照章程向社会公开医药用度、用度结构等信息；

（六）除急诊、抢救等绝顶情形外，未经参保东谈主员约略其嫡支属、监护东谈主欢喜提供医疗保障基金支付界限除外的医药劳动；

（七）绝交医疗保障等行政部门监督查验约略提供造作情况。

第九条 个东谈主违背《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）将本东谈主的医疗保障阐述交由他东谈主冒名使用；

（二）肖似享受医疗保障待遇；

（三）专揽享受医疗保障待遇的契机转卖药品，给与返还现款、什物约略赢得其他违警利益。

第十条 医疗保障承办机构违背《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）未缔造健全业务、财务、安全和风险处治轨制；

（二）未履行劳动左券处治、用度监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未按期向社会公开医疗保障基金的收入、开销、结余等情况。

第三章  责令送还或责令追回

第十一条 责令归依然指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障承办机构、定点医药机构或个东谈主在规按期限内送还因造孽违游记动形成吃亏的医疗保障基金的行政处理措施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理措施。

第十二条 北京市市、区医疗保障行政部门发现有在应责令送还、责令追回行动的，实时投递《责令送还（追回）医保基金奉告书》，责令当事东谈主立即约略限期送还医疗保障基金，并按奉告条件复核。

第十三条 个东谈主违背《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，形成医疗保障基金吃亏的，由医疗保障行政部门责令送还：

（一）将本东谈主的医疗保障阐述交由他东谈主冒名使用；

（二）肖似享受医疗保障待遇；

（三）专揽享受医疗保障待遇的契机转卖药品，给与返还现款、什物约略赢得其他违警利益。

第十四条 违背《中华东谈主民共和国社会保障法》《条例》章程，隐退、改换、侵占、挪用医疗保障基金约略违纪投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。

第四章  暂停参保东谈主员医疗用度联网结算

第十五条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形的，未形成医疗保障基金吃亏约略形成医疗保障基金吃亏金额发火0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形且形成医疗保障基金吃亏金额在0.5万元以上发火１万元的，暂停其医疗用度联网结算６个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形且形成医疗保障基金吃亏金额在1万元以上发火２万元的，暂停其医疗用度联网结算９个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形且形成医疗保障基金吃亏金额在２万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十六条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第二款章程的情形约略违背《中华东谈主民共和国社会保障法》第八十八条章程的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十七条 参保东谈主员有本章程第十五条、第十六条情形，但具有绝顶情况的，医疗保障行政部门应当轮廓考虑造孽行动的事实、性质、情节、社会危害进度以及主不雅舛错等身分，决定暂停医疗用度联网结算的时长。

第五章  附则

第十八条 本目标由北京市医疗保障局肃穆讲解。

第十九条 本目标自觉文之日起践诺。

解读《北京市医疗保障局对于北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理实施目标（试行）》的奉告(京医保发〔2024〕7号）

一、配景依据

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障界限造孽违游记动的行政处理，根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处治条例》《医疗机构医疗保障定点处治暂行目标》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于颐养北京市医疗保障局权利清单的函》干系法律、法例和法子性文献的条件，制定《北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理实施目标（试行）》（以下简称《行政处理实施目标（试行》）。

二、指标任务

明确北京市医疗保障界限造孽违游记动行政处理的适用圭臬。

三、触及界限

定点医药机构、医疗保障承办机构、参保东谈主员等。

四、主要本色

《行政处理实施目标（试行）》共分为五章：第一章总则，第二章责令改正，第三章责令送还或责令追回，第四章暂停参保东谈主员医疗用度联网结算，第五章附则。其中，总则部分明确了本目标制定的法律法例等依据，并界定了本目标法子的行政处理措施的类型。第二至四章分辩对不同的行政处理措施，即责令改正、责令送还或责令追回、暂停参保东谈主员医疗用度联网结算的具体适用情形、适用圭臬、适用体式等条件进行了明确。

起首：北京市医保局网站

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